JIU-JITSU BRÉSILIEN/ LUTTE
BOXE THAILANDAISE

Informations personnelles

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Date de naissance :	(jj/mm/aaaa)
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Personne à rejoindre en cas d’accident

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Téléphone :

Informations générales

Quels sports pratiquez-vous?
Avez-vous déjà pratiqué des sports de combat?	OuiNon
Si oui, lesquels et à quel endroit?
Combien de temps?
Soufrez-vous de maladies physiques ou mentales qui pourrait vous empêcher de pratiquer un sport de combat?	OuiNon
Si oui, expliquez :
Avez-vous eu des fractures ou des fêlures dans le passé?	OuiNon
Si oui, expliquez :
Avez-vous déjà eu des problèmes articulaires? Ex. poignet foulé a répétition	OuiNon
Si oui lesquels :
Choix des journées de cours (Cochez) :
Jiu-Jitsu-Brésilien : Mardi Jeudi Dimanche Boxe Thailandaise : Mardi Jeudi Dimanche

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